Предсърдно мъждене: история, клинични насоки

В медицинската практика има ситуации, при които сърцето на даден човек бие доста често, а причината за това явление не се дължи на стресова ситуация, а е постоянен вид предсърдно мъждене. Това е описано в историята на I 48 от Десетата ревизия на МКБ. Тази аномалия се счита за животозастрашаваща, тъй като в около 30 % от случаите води до неправилно функциониране на мозъчното кръвообращение, т.е. е. Инсулт. Но всяка година пациентите с предсърдно мъждене стават все повече. Това се дължи на увеличената продължителност на живота, включително при по-възрастните хора, които са диагностицирани с.

Предсърдно трептене и фибрилация: каква е разликата??

Сърдечна ритъмна недостатъчност, в която Мускулните влакна се свиват хаотично и с голяма честота, до 600 удара в минута - това е известно като предсърдно мъждене. Този процес се проявява външно чрез ускорен пулс, но е трудно да се усети. Усещането е, че трепти. Това необичайно сравнение е довело до това заболяването да се нарича предсърдно мъждене.

За по-лека разновидност на аритмията се смята предсърдното мъждене. Сърдечната честота може да достигне до четиристотин удара в минута, но сърцето бие на равни интервали.

Много често тези две ритъмни нарушения се идентифицират, но това не трябва да се прави, тъй като проявите и генезисът на тези нарушения са различни, което задължително се отразява в историите на случаите. Предсърдното мъждене е случайно свиване на клетките на сърдечния мускул на нередовни интервали, с няколко огнища, разположени в лявото предсърдие, които изпращат необичайни удари. Трептенето се появява на равни интервали поради постоянното свиване на мускулите, тъй като импулсите идват само от един център.

Класификация на предсърдното мъждене

Разгледайте класификациите, използвани от практикуващите. Предсърдното мъждене се подразделя според формата си:

• За първи път открит - понастоящем е диагностициран и няма други споменавания за него. Може да е безсимптомно или безсимптомно, пароксизмално или персистиращо.
• Персистиращо - фибрилацията продължава повече от една седмица. На практика е трудно да се направи разграничение между тази и пароксизмалната форма.
• Дългосрочно персистиращо или известно още като постоянно, притеснява пациента в продължение на една година или повече. Значителна клинична картина се наблюдава само по време на тренировка.
• Пароксизмалната форма на предсърдното мъждене се характеризира с внезапно начало и изчезване в рамките на два дни. Ако пристъпите продължават до седем дни, те също се класифицират като синусова аритмия. Пациентът ще изпитва периодични нарушения на сърдечния ритъм, придружени от слабост, колебания в налягането, задух, замаяност и ретростернална болка в гърдите. Рядко се наблюдава предфебрилно състояние.
• Дълготрайно заболяване - постоянно предсърдно мъждене. В анамнезата е отразено взаимното решение (на лекаря и пациента) да не се правят опити за възстановяване на нормалния синусов ритъм. Ако лицето се съгласи, t. е. Когато той/тя промени мнението си, се предприемат мерки за контрол на ритъма. В този случай аритмията отново се превръща в продължителна персистираща аритмия.

Клинична класификация или чрез причината за възникване. Тази систематизация класифицира предсърдното мъждене в зависимост от съпътстващите заболявания или състояния, които увеличават риска от аритмия. Нека разгледаме видовете фибрилация:

1. Вторичен - провокиран от сърдечно заболяване.
2. Огнищни - често срещани при по-млади пациенти, особено с анамнеза за предсърдна тахикардия или преходно мъждене.
3. Полигенна - възниква в резултат на множество генни мутации в сравнително ранна възраст.
4. Моногенен - възниква при мутация на един ген.
5. Следоперативни - предизвикани от операция на отворено сърце.
6. При професионалните спортисти - появява се на пристъпи и се повлиява от тежки и продължителни упражнения.
7. При пациенти с клапни аномалии - появява се след операции за коригиране на клапния апарат, както и след митрална стеноза.

За тежест. Скалата EAPC се използва за оценка на качеството на живот:

• 1б - няма симптоми.
• 2а - незначителни симптоми, без опасност за лицето.
• 2б - сърцебиене и задух, но без загуба на способността за извършване на ежедневни дейности.
• 3 - значителни признаци на аритмия: слабост, сърцебиене, задух.
• 4 - грижата за себе си е загубена.

разпространение. Генетични аспекти

Прегледът на медицинските досиета и по-конкретно на анамнезата показва, че ХСН и тахикардията с предсърдно мъждене се срещат при лица на двадесет и повече години, т.е. е. при около три процента от възрастното население. Обяснението е следното:

• ранно откриване;
• появата на съпътстващи заболявания, които провокират предсърдно мъждене;
• увеличен дълголетие.

Установено е също така, че рискът от заболяване е по-голям при мъжете, но жените са по-податливи на инсулт, тъй като при тях има много свързани патологии и изразена клинична картина на нарушен сърдечен ритъм.

Доказано е, че в основата на разстройството стоят мутации в гени, т.е. е. Дори при липса на съпътстващи сърдечносъдови рискове, човек е изложен на висок риск от предсърдно мъждене. Лекарите знаят за около четиринадесет вариации в генотипа, които причиняват аритмия.

Диагноза

Преди да бъде поставена диагноза "предсърдно мъждене", Лекарят снема анамнеза в историята на заболяването, където е важна следната информация:

• наличие на аномалии щитовидна жлеза, Установено е, че то е свързано с мутация в гените, които причиняват трептене на сърцето, белите дробове и други органи;
• Ако има анамнеза за предсърдно мъждене, или ако е имало подобни ритъмни отклонения при близки роднини;
• При жените - симптоми на менопауза;
• ако пациентът сам е забелязал нарушен ритъм, лекарят ще иска да знае колко дълго продължава нарушеният ритъм.

След това се извършва физически преглед. Лекарят го използва и за диференциална диагноза с трептене. При прослушване сърдечната честота ще се различава от честотата на пулса на китката. Регулярният ритъм се определя от ЕКГ, която се счита за особено информативен диагностичен инструмент. Цялата информация се записва и в досието на случая. При изследване на възрастни хора задължително се прави електрокардиограма. Това намалява броя на пациентите, които впоследствие развиват остра сърдечна недостатъчност и исхемичен инсулт, и подобрява диагностицирането на асимптоматичното и пароксизмалното мъждене. Диагностициране на последното Най-добрият начин за определяне на диагнозата е да се вземе предсърдно мъждене и нормален ритъм прибягване до 24-часово наблюдение по Холтер.

Вече има иновативни процедури, които позволяват на хората сами да идентифицират аномалиите. Те обаче не са толкова информативни, колкото кардиограмата.

Терапевтични мерки

След поставяне на диагнозата "Предсърдно мъждене" се лекува с цялостен курс на лечение. Факторите, които трябва да се вземат предвид, включват:

• симптоми;
• данни за кръвното налягане;
• сърдечен ритъм;
• риск от церебрална циркулаторна недостатъчност;
• вероятност за възстановяване на синусовия ритъм;
• наличие на съпътстваща патология, която влошава аритмията.

След като оцени състоянието на пациента, лекарят решава как да го лекува.

Показана е превенция на инсулт:

• "Варфарин;
• "Дабигатран, апиксабан.

Следните стратегии се прилагат за контрол на сърдечната честота:

• Наблюдение на сърдечния ритъм;
• Възстановяване на естествения синусов ритъм.

Разбира се, изборът на терапия за предсърдно мъждене зависи от редица фактори - продължителност на заболяването, тежест на симптомите, наличие на сериозни съпътстващи заболявания, възраст и други фактори. Първата стратегия е най-често използваната при пациенти в напреднала възраст. С този подход проявите на заболяването се намаляват и се подобрява активността на пациента в ежедневието.

Лекарствата на избор за бързо намаляване на сърдечната честота са верапамил, дилтиазем и бисопролол. Когато аритмията е съчетана със сърдечна недостатъчност, са показани комбинации от бета-блокери с производни на напръстника - дигоксин. Интравенозният амиодарон се препоръчва при лица с нестабилно кръвно налягане.

Използват се за продължителна употреба:

• Бета-блокери - карведилол, метопролол, небиволол. Те се понасят добре независимо от възрастта.
• "Дигоксин. Важно е дозата да е правилна поради токсичност.
• Резервното лекарство е амиодарон.

Така, ако заболяването е предсърдно мъждене, за да се постигне целевата сърдечна честота (110 удара в минута), изборът е наркотици се прилага индивидуално. Първоначално се препоръчва минимална доза, която след това постепенно се увеличава до постигане на терапевтичен ефект.

В практиката е доказано, че перкутанната катетърна аблация е ефективна при лечението на предсърдно мъждене и особено при намаляване на симптомите. Използването на тази техника, заедно с най-новите антикоагуланти и антиаритмични средства от ново поколение, значително подобрява прогнозата. Лечението на предсърдното мъждене е:

• приемане на антикоагуланти;
• корекция на сърдечно-съдовите аномалии;
• облекчаване на симптомите.

Според последните клинични насоки, Лечението на предсърдното мъждене се основава на нови подходи към антиаритмичната терапия. За намаляване на честотата на предсърдното мъждене или за ограничаване на проявите му активно се използват различни немедикаментозни интервенции.

Спешна кардиоверсия

Нарича се още електроимпулсна терапия, която представлява манипулация, възстановяваща нарушен сърдечен ритъм чрез прилагане на електрически шокове към сърцето. Източникът на електрическите импулси е синусовият възел, който позволява на миокарда да се свива равномерно и се намира в сърдечната стена. Кардиоверсията се разделя на:

1. Фармакологични - синусовият ритъм се нормализира при около 50 % от пациентите с Употребата на наркотици "Амиодарон, флекаинид, пропафенон и други при лечението на пароксизмално предсърдно мъждене. Той действа най-добре, ако започне да се прилага не по-късно от четиридесет и осем часа след началото на атаката. В този случай не са необходими никакви подготвителни мерки, за разлика от метода с хардуерно подпомагане. Освен това има начин да се нормализира сърдечният ритъм при у дома. Нарича се "хапче в джоба". Пропафенон, флекаинид.
2. Електрическа - тази техника за кардиоверсия е показана при лица с тежки циркулаторни нарушения при пароксизъм на предсърдно мъждене.

Ето един пример. Според историята на заболяването пароксизмалното предсърдно мъждене е временната диагноза на 25-годишен пациент. Той има следните оплаквания

• Липса на способност за пълноценно вдишване;
• сърдечен ритъм;
• Задух;
• обща слабост;
• въртене на главата.

младежът се занимаваше сериозно с вдигане на тежести и рухна на поредната площадка. Диагностицирано предсърдно мъждене при майка и баба. При физически преглед:

• кожна бледност;
• диспнея в покой;
• ниско кръвно налягане, горна граница от 90 mm и долна граница от 60 mm. Hg. st.;
• при аускултация сърдечната честота е 400 удара в минута, а първият тон е по-силен от нормалното;
• нередовен ритъм на радиалната артерия;
• Сърдечна честота 250 удара в минута.

Проведени са допълнителни изследвания за потвърждаване на диагнозата.

По време на болничното лечение ежедневно е проследявана ЕКГ и в медицинската му история не са регистрирани пароксизми на предсърдно мъждене, т.е. е. не са били наблюдавани. Пациентът се подлага на фармакологична кардиоверсия с дофетилид. В резултат на това е възобновен синусовият ритъм. Младежът е бил посъветван да ограничи физическата си активност.

Предсърдно мъждене: лечение

Ето няколко реални случая, които илюстрират нашите възможности за лечение:

1. ХСН, пароксизмално предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност - диагнозата се поставя въз основа на анамнеза, преглед и изследвания. Пациент H., 70-годишна пациентка е приета в болницата със силна спазматична болка в ретростерналната област, която се появява при усилие, палпитация, персистиращ задух и усещане за тежест в гърдите. След прилагането на нитроглицерин болковият синдром отшумява в рамките на пет до десет минути. Пациентът е диагностициран с ИБС преди една година. Няма лечение. При постъпване, кожата бледа, границите на сърцето изместени наляво. Приглушени сърдечни звуци, тахиаритмия, систолни шумове, 120 удара в минута. Общопрактикуващият лекар е предписал следните терапевтични процедури: Анаприлин, Кордарон, Селанид, Нитроглицерин и интравенозна глюкоза.
2. Следва пример за история на случая. ХСН, пароксизмално предсърдно мъждене, камерна екстрасистола, хронична сърдечна недостатъчност. Пациент T., 60-годишна възраст, в деня на постъпване в болничното отделение се оплаква от сърцебиене (продължаващо 24 часа), което се появява предимно през деня, когато има психоемоционална възбуда и във физически Активност, диспнея, учестено сърцебиене, слабост. Преди четиринадесет години той започва да изпитва сърдечен арест, един месец преди постъпването му в болницата са диагностицирани пароксизмално предсърдно мъждене и камерна екстрасистола. След допълнителни изследвания се установяват нередовен и неправилен синусов ритъм, шестдесет и шест сърдечни честоти, признаци на левокамерна хипертрофия, сърдечна недостатъчност под формата на пароксизмално предсърдно мъждене. Анамнезата на пациента показва следното лечение: почивка на легло, статини - "Аторвастатин", антикоагуланти - "Клексан", след това "Варфарин", "Аспирин Кардио", "Клопидогрел", "Аспаркам", "Престариум", "Беталок ЗОК", интравенозен "Натриев хлорид".
3. Пациент К, на 70 години, постъпва в болницата с оплаквания от задух, бърза уморяемост, лека ретростернална болка, сърцебиене при физическо усилие. Преди две години получих заболяване (внезапно сърцебиене, слабост, задух, болка в сърдечната област, излъчваща се към левия крайник и лопатката), първи пристъп, по време на който загубих съзнание. Какво лечение е имал той и която се доставя диагноза не може да си спомни. При постъпване пулсът е неравномерен, синхронен, 86 удара в минута. След получаване на резултатите Пациентът е диагностициран клинично въз основа на допълнителни изследвания, резултати от физикални прегледи и анамнеза: Дифузна кардиосклероза, IBS, предсърдно мъждене. Анамнезата показва следния план за лечение: в случай на повтарящи се пристъпи да се създадат условия за осигуряване на приток на свеж въздух, да се успокои пациентът. Интравенозен натриев хлорид, Cordarone, Isoptin, Novokainamide. Използване на сърдечни гликозиди, бета-адреноблокери.
4. Пациент В., Възраст 66 години. По време на приема се оплаква от болка под налягане в областта на сърцето, която се появява при усилие. Болката е налице и се излъчва към Долна челюст, лява лопатка и горен крайник. След нитрати се спира след три минути. Диспнея при бързо ходене. Освен това лицето е отбелязало прекъсвания във функцията на главния орган, с учестено сърцебиене, замаяност и общо чувство на слабост. За първи път усеща дискомфорт преди шест години. Амбулаторни и стационарни пациенти, лекувани с нитроглицерин, метопролол, верошпирон, ацетилсалицилова киселина. Временна диагноза според историята на случая: "ИБС, предсърдно мъждене, ангина пекторис". Пациентът е планиран за допълнителни изследвания. Формулиран план за лечение, включващ нитрати, бета-адреноблокери, антагонисти на калциевите йони. При липса на монотерапия с лекарства от горепосочените фармакологични групи - комбинирано лечение.

Лечение на предсърдно мъждене

При всеки пациент с предсърдно мъждене в историите на заболяването са посочени едновременно две от следните програми:

• За всички лица - профилактика на тромбоемболията. Това е първата задача на лекарите. Индиректни антикоагуланти - варфарин, дабигатран етексилат, ривароксабан. Клопидогрел, тикагрелол могат да се използват, ако няма показания за употребата им, Ацетилсалицилова киселина. Тъй като употребата на антитромботична терапия може да предизвика кървене, решението за прилагането ѝ при пациенти се взема индивидуално, като се отчитат всички рискове.
• При персистираща аритмия - за контрол на аритмията и предотвратяване на повторното ѝ появяване. е. контрол на ритъма. С този тип Амиодаронът е лекарство на избор при анамнеза за предсърдно мъждене. Освен това клиничните насоки включват пропафенон, аймалин, новокаинамид, дофетилид, флекаинид.
• постоянна форма - възстановяване на сърдечната честота. За целта са показани бързодействащи средства като метопролол или есмолол, които могат да се прилагат интравенозно, или пропранолол сублингвално. Ако няма фармакотерапия или лечението е неефективно, е показана аблация с едновременно имплантиране на пейсмейкър.
• При пароксизмално предсърдно мъждене в историята на заболяването се записва план за лечение за предотвратяване на нови епизоди. За тази цел се препоръчва редовна употреба на антиаритмични лекарства - метопролол, бисопролол, пропафенон, соталол, амиодарон. Изброените лекарства имат минимални странични ефекти, включително риск от усложнение на вторична аритмия.

Управление на ИБС

За да се обоснове диагнозата, се установява нейната клинична форма. Инфарктът на миокарда или ангина пекторис е често срещана и най-типична проява на. Други клинични признаци се наблюдават рядко. След преглед на хиляди случаи, предсърдното мъждене е рядък аритмичен вариант. Проявява се като белодробен оток, пристъпи на сърдечна астма, задух. Диагностицирането на вторичните аритмии е трудно. Окончателната диагноза се поставя въз основа на наблюдение и данни от селективна коронарна ангиография или електрокардиографско изследване с физическо натоварване. Специфичната терапия зависи от клиничната форма. Общите терапевтични мерки са:

• Ограничаване на физическата активност.
• Диетично лечение.
• Фармакотерапия - антиагреганти, бета-адреноблокери, фибрати и статини, нитрати, хиполипидемични и антиаритмични средства, антикоагуланти, диуретици, АСЕ-инхибитори.
• Ендоваскуларна коронарна ангиопластика.
• Хирургична интервенция.
• Немедикаментозно лечение - терапия със стволови клетки, хирудотерапия, ударна вълна и квантова терапия.

Прогнозата е лоша, тъй като лечението спира или забавя процеса, но не води до пълно излекуване. Заболяването е хронично и прогресиращо.

Различни подходи за лечение на персистиращо предсърдно мъждене. История на случая

При повечето хора предсърдното мъждене става постоянно или персистиращо, което влошава основното състояние.

Целта в този случай обикновено не е да се нормализира синусовият ритъм. В неусложнени случаи обаче медиците понякога се опитват да нормализират синусовия ритъм с фармакотерапия или кардиоверсия. В противен случай целта е да се постигнат не повече от 80 удара в покой и 100-20 при усилие. Освен това е необходимо да се намали рискът от тромбоемболизъм. Синусовият ритъм не трябва да се възстановява, ако лицето има анамнеза за персистиращо предсърдно мъждене:

• сърдечни дефекти, които изискват операция;
• тиреотоксикоза;
• левокамерна аневризма;
• активно ревматично заболяване;
• хронична сърдечна недостатъчност от трета степен;
• интракардиален тромб;
• тежка артериална хипертония;
• дилатационна кардиомиопатия;
• чести пристъпи на аритмия;
• слабост на синусовия възел и брадикардно предсърдно мъждене и намалена сърдечна честота.

При персистираща фибрилация ефектът от лекарствата, използвани за възстановяване на ритъма, е в рамките на 40 %. Ако заболяването е продължило не повече от две години, използването на електропулсова терапия увеличава шансовете за успех с деветдесет процента. Когато аритмията продължава дълго време, без нито лекарят, нито пациентът да направят опит за възстановяването ѝ, причината за това поведение е, че има съмнения дали синусовият ритъм ще се запази, ако се диагностицира постоянно предсърдно мъждене.

Историята на заболяването, която се счита за важен медицински документ, отразява състоянието на пациента, схемата на диагностичните и терапевтичните манипулации, динамиката на заболяването. История - не е само Списък с информация от пациента и това, което лекарят е установил по време на прегледа си, е обобщено резюме данните, представени в подробен и логически последователен доклад. Качеството на този документ зависи пряко от нивото на познания на лекаря. Освен това при съставянето му трябва да се спазват специални правила, чието спазване ще помогне да се избегнат различни грешки, включително правни. Например, при основна диагноза "CHF, постоянна форма на предсърдно мъждене", историята на заболяването трябва да включва следната подробна информация: оплаквания, медицинска и житейска история, данни от обективните и допълнителните изследвания, план за лечение. В случай на постоянен вариант на аритмия е показано хирургично лечение - аблация и инсталиране на специално устройство (пейсмейкър). След операцията прогнозата за живота на лицето е благоприятна.

История на клиничната фармакология: предсърдно мъждене

Историята съдържа подробна информация за живота, наследствеността, професията, фармакологичната и алергологичната история на лицето. Посочват се и данните от обективния преглед, резултатите от инструменталните и лабораторните изследвания, обосновката на диференциалната и клиничната диагноза, целта и задачите на лечението. Извършва се информиран избор на фармакологични групи за лечение на отделния пациент. Например най-важните цели при лечението на предсърдното мъждене са да се премахне самата аритмия и да се предотвратят тромбоемболични събития. Известни са две лечения на предсърдното мъждене:

• Възстановяване и поддържане на синусов ритъм - кардиоверсия (фармакологична и електрическа). Винаги съществува риск от тромбоемболия.
• Контрол на камерния ритъм при персистиращо предсърдно мъждене. Стабилизирането на синусовия ритъм е от съществено значение при персистиращо предсърдно мъждене. В историите на заболяванията на различни пациенти са документирани както електрическа, така и фармакологична кардиоверсия. Освен това поддържането на синусов ритъм е важно и при хора с пароксизмално предсърдно мъждене. Лекарствата, използвани основно за тази цел, са дизопирамид, пропафенон, прокаинамид и амиодарон.

Ако се избере лекарство от една група, ще се избягват лекарства, които могат да влошат състоянието на пациента. Опишете в анамнезата на пациента взаимодействието на избраните лекарства и всички нежелани събития, които могат да възникнат по време на фармакотерапията. По-долу е описана ефективността на лечението.